みんなが悩む薬歴記載、本当にこれでいいの？を解決

何故記録を書くのか？

薬歴とは、患者一人一人の情報の記録です、そしてそれは薬剤師として患者への関りを残しているのです。

服薬指導業務は、投薬だけでなく薬歴記載も含めての業務です。

次に違う薬剤師が対応したとしても、継続した服薬指導ができなければなりません。病院であれば多職種への情報源にもなります。

薬歴には、‘’服薬状況‘’・‘’薬の効果・副作用‘’・‘’処方薬の妥当性‘’・‘’その患者の問題点を抽出‘’などについて評価した内容、また以降のフォロー内容を記載します。記録の積み重ねは、過去のデータというだけでなく現状の把握に役立ったり、今後のフォローしていく患者にも役立ちます。

患者にとってよりよい医療を提供するための必要かつ重要な作業であるということを認識しなければなりません。

ＳＯＡＰの記載

薬歴記載は、一般的にＳＯＡＰ形式で記載します。

  • S：(Subjective)主観的情報
  • O：(Objective)客観的情報
  • A：(Assessment)評価
  • P：(Planning)計画

服薬管理、有効性・安全性の管理、問題点の抽出、これら3つを意識して記載します。また薬歴には継続的流れの指導記載になっていることが望まれており、AとＰを充実させることが重要です。

記載するときには、わかりやすく・簡潔に、そしてできるだけ早く記載することを心がけます。

Ｓ(Subjective)：主観的情報

患者の訴え(体調の変化)や相談事項などを聞き、患者が話した内容を記録する。

ポイント

  • 必要な事項だけ、簡潔に。余計なことは書かない。
  • 問題点となりそうなことを中心に記載する。
  • O・A・Pに関連付けて記載する。
  • 家族との会話もＳに記載する。

Ｏ(Objective)：客観的情報

客観的情報を個人の判断や解釈を入れずに事実を記載する。
毎回→処方内容や検査値などの記載、内服状況(残薬など)
情報更新がなければ転記→アレルギー・副作用歴、病名・既往歴、他科受診・併用薬、相互作用、サプリメント・嗜好品、飲酒・喫煙、妊娠・授乳(女性限定)など

ポイント

  • 処方内容
    • 前回と同じ
    • 薬の追加・削除・変更(変更となった理由なども含めて)’など
  • 検査値
    • 現行薬での腎・肝障害→腎機能・肝機能
    • 感染→WBC・CRPなど
    • 糖尿→血糖値、HbA1c
    • ワーファリン→INR
    • 利尿剤→電解質
  • 内服状況
    • 残薬状況の確認

A(Assessment)：評価

薬剤師としてSとOの情報から、専門的分析・評価をおこなう

ポイント

  • 残薬状況の把握、コンプライアンス評価
  • 使用薬剤の効果・副作用の評価
  • 問題点を抽出し評価
  • 患者に説明したこと、介入したことを記載する
  • 著変なし、問題なしだけで終わらず、具体的に記載する

アセスメントするには病気・薬剤のことを十分に理解する必要があります

Ｐ(Planning)：計画

Ａに基づいた計画を具体的に記載する。
問題に対する今後の計画を記載する。

ポイント

  • 次回確認すべき項目、介入すべき項目を記載する。
  • 問題点と関係なくても次回確認したほうがよさそうな項目を記載する。
  • 次回以降、他の薬剤師が担当したとしても薬歴から状況がわかるようにしておく

まとめ

最近は、薬歴記載のシステムが充実してきており、それを活用するだけで簡単に一定のレベルの薬歴が記載できます。

SOAPはあくまでツール、形式にとらわれず自身が使いやすいように解釈してみるのも一つと思います。薬歴を記載することだけに意識をかけすぎず、患者の問題点を見つけ解決していくことを重点において業務にのぞんでいくとよいのではないでしょうか。

薬剤師の働き方

Posted by 伊助